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※当店から確認のお電話をさせていただく場合がございます

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記入例 : info@t-anzen.co.jp

自動車のメーカ名・車種名

記入例 : トヨタ カローラ フィールダー

ガラスの施工部位
※ガラスの交換箇所または修理箇所をご記入ください


施工希望日

記入例 : 2016年12月31日


車検証情報
初度登録年月 (必須)

車体番号 (必須)

型式指定番号 (必須)

類別区分番号 (必須)


DOTナンバー
「DOT」からはじまる英数字をご確認ください。
 (ガラス交換・修理の場合必須)


Mナンバー
「M」からはじまる英数字をご記入願います。
 (ガラス交換・修理の場合必須)

記入例 : M314・M401等


ワイパーデアイサーの有無
ワイパー真下の黒い部分に、オレンジ色または茶色の熱線が入っているか
有   

フロントガラス ボカシの有無
フロントガラスの場合、ガラス上部(10〜15cm程度)に日差しを和らげる為
ガラス色が濃くなっている部分の有無をご確認下さい。
無    ブルー    グリーン    その他   

ナビ・TVのフィルム用アンテナの有無 (ガラス交換・修理の場合必須)
無    有 枚数: 枚   

ナビまたはテレビ等の型番
※別途デジタルテレビチューナーが装着されている場合は
チューナーのメーカーと品番を記入お願いします。


衝突軽減ブレーキシステムカメラの有無
有   

レインセンサーの有無(オートワイパースイッチ)
有   

レーンキープカメラの有無
有   

車両保険
有   
質問・備考
ご質問がございましたらご記入ください。


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※ご予約の場合は、状況を確認いたしまして、3営業日内に当社からご連絡いたします。なお、大変申し訳ございませんが送信から3日以内のご予約は受け付けられない場合もございますのでご了承ください
 
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